关于我市新型农村合作医疗工作的调查报告（书面）

——2012年6月28日在市三届人大常委会第六次会议上

 

市人大常委会教科文卫工委

 

主任、副主任、秘书长、各位委员：

为全面了解我市新型农村合作医疗工作开展情况，依法推进农民“看病贵、看病难”问题的解决，根据市人大常委会的统一部署，教科文卫工委邀请政府副秘书长、部分常委会委员、专家咨询团成员组成调研组对我市开展新型农村合作医疗工作情况进行了专题调研。调研组听取了市卫生局关于我市新型农村合作医疗工作情况汇报，并赴信州区、上饶县听取县（区）政府及有关部门的汇报，还召集了鄱阳县、余干县、万年县、婺源县卫生主管部门的负责同志以及市二院、三院、妇幼保健院等医疗机构代表进行了座谈交流，实地察看了市人民医院、第五人民医院以及信州区、上饶县的部分乡镇卫生院，并走访召集参合农民座谈交流征求对“新农合”的看法及建议、意见。通过调研，调研组较为详细地了解了我市开展新型农村合作医疗工作情况。现将有关情况报告如下：

一、我市开展新型农村合作医疗工作的基本情况及主要做法

（一）参合及基金筹集情况

我市新农合工作于2003年8月开始在婺源县先行试点，在取得成功的基础上，2006年增加了玉山、广丰、弋阳、上饶县四个试点县，2007年在鄱阳、余干、万年、铅山、横峰五个县扩大试点，2008年信州区和德兴市实施了新农合制度，三清山从玉山分开作为独立的新农合统筹地区。至此，新农合工作在我市全面铺开。

年度	参合 人数（万）	参合率	筹资标准（元∕人）	个人筹资（元∕人）	筹集资金（亿元）	财政补助（元）
2008年	492.1546	91.71%	100	20	4.92	80
2009年	514.3977	95.72%。	100	20	5.14	80
2010年	529.0498	97.61%	150	30	7.94	120
2011年	545.4894	98.56%。	240	40	12.68	200
2012年	555.3958	98.87%。	290	50	16.11	240

 

（二）基金使用情况

 

年度	门诊补偿人数(万)	金额 （万∕元）	住院补偿人数(万)	金额 (万∕元)	资金 使用率%	受益率%	报销＞ 万元人数
2008年	74.5112	1879.15	38.0924	37577.33	88.4	22.37	1444
2009年	94.7423	2583.27	45.7825	47453.29	102.22	30.2	2783
2010年	141.7643	4361.59	55.4084	64973.04	92.83	36.54	5561
2011年	276.1664	8445.29	62.1909	110023.26	94.77	61.1	8016

以上参合筹资和使用列表数据充分说明我市新农合的各项指标不断提高，各级政府对惠民工程的高度重视。

（三）住院补偿情况

2008年，住院补偿分四级起付线，乡级100元，县级定点医院300元，县外定点600元，县外非定点800元，住院补偿比例为乡级70-75%，县级定点为55-60%，县外定点为40%，县外非定点为30%。封顶线2万元。

2009年,住院补偿分四级起付线，乡级100元，县级定点医院300元，县外定点600元，县外非定点800元，住院补偿比例为乡级70-75%，县级定点为55-60%，县外定点为40%，县外非定点为30%。封顶线提高到3万元。

2010年,住院补偿比例乡级为70-75%，县级定点为55-60%，县外定点为45%，县外非定点为35%。封顶线提高到5万元。

2011年，统筹地区政策范围内住院费用报销比例较上年提高了10个百分点，乡镇卫生院达90%，县级医院达80%，县外定点医院也提高到了50%，封顶线5万元。

2012年,住院补偿比例乡级达90%，县级医院达80%，县外定点医院为50%（协议定点医院为60%），县外非定点为40%，封顶线由原来的5万元提高到6万元。县外住院实行最低补偿，当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。扩大重大疾病保障范围，耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，参合患者在省、市级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%。

“十二五”期末,我市新型农村合作医疗的人均筹资水平将提高到450元以上。这意味着新农合人均筹资水平将在“十一五”的基础上翻一番多，保障能力将得到明显提升,参合农民自付比例将控制在30%以内

（四）主要做法及成效

1、提高认识，健全机构，确保新农合正常有序开展。我市是农业大市，农业人口众多，做好新型农村合作医疗工作对解决“三农”问题有着积极的作用。市政府高度重视“新农医”试点工作的开展，将其总揽于全局。一是统一县、乡、村各级各部门负责干部的思想认识。通过层层召开专题会议或逢会必讲合作医疗的重要性，使广大干部充分认识到做好新型农村合作医疗工作，解决广大农民的医疗保障问题，是解决“三农”问题的一个重要方面，更是促进全面小康建设的基础工程;二是加强组织管理，落实经办机构。2010年设立了市新型农村合作医疗管理局办公室，为正科级机构，定编2名；各县(市、区)成立了新型农村合作医疗管委会和监委会，设办事机构为县农医局，乡（镇）成立了农医所。核定了一定的县、乡人员编制。安排了办公场所，拨付了一定的办公经费，确保了新农合工作的开展。

2、加强宣传，施惠于民，新农合参合率稳步提升。新农合工作是2003年开始在婺源县试点并逐步在全市推广实施的，在试点工作期间，为扫清农村合作医疗工作的思想障碍，使农村合作医疗的政策深入人心，家喻户晓，我市开展了声势浩大的宣传发动工作。一是培训专业管理干部。各试点县均选派人员参加了省级举办的的合作医疗管理干部培训班县、乡、村开展了层层专业培训。二是多形式宣传。各试点县召开了全县试点工作启动大会。除利用媒体进行强势宣传外，采取了发放《致农民朋友的一封信》、设立宣传栏、派宣传车、自编自导小品深入乡村演出等群众喜闻乐见的形式进行大张旗鼓的宣传。市合医办创办了《上饶市新型农村合作医疗简报》，为试点工作提供了一个政策指导、经验交流的平台。各试点县也利用本县的《简报》对新农合工作进行了全面的宣传和报道。经过十年的努力，这项涉及百万农民的惠民工程已渐入人心，新农合的筹资标准、住院补偿比例、封顶线都在逐年提高，广大农民得到了诸多实惠，参合积极性大大提高，参合率由08年的91.71%提高到今年的98.87%。

3、健章立制，加强监管，确保新农合安全有效运行。我市新农合工作自2003年开展试点开始，就已经制订了实施方案和规章制度，并根据实际运行情况，对实施方案、管理制度进行了多次调整，各项制度不断完善。一是建立健全补偿制度。2008年，市合医办制定印发了《上饶市县（市、区）新农合工作考评标准》、《上饶市市级定点医疗机构新农合考评标准》和《上饶市新型农村合作医疗直补的暂行规定》，将直补工作作为了考评中的一项重要内容，要求市级定点医疗机构全部实行直补。12个县（市、区）与省级定点医疗机构签定了直补协议，陆续开展了直补。二是控制医药费用的不合理增长。制订下发了《关于上饶市新农合有关常见病治疗最高限价的指导意见（试行）》和新农合定点医院管理办法和考核办法。严格准入新农合定点医疗机构，每年对定点医疗机构实行动态管理，经考核不合格的取消其定点医疗机构资格，将《药品目录》外用药比例控制在15%以内，超15%以外实行由定点医疗机构承担，定点医疗机构对目录外药费占总药费的比例超过15%的医生进行通报批评和经济处罚。三是强化基金的管理。各县在国有商业银行开设新农合基金专有帐户，严格实行收支两条线全封闭运行和卫生、财政“双印鉴”制度，各县每月5日前向省、市合医办报送加盖银行公章的基金对帐单，接受对基金使用的监督。每年的县、市、省级财政配套经费分别于4、5、6月份足额一次性拨入新农合基金专户，新农合补偿资金由定点医疗机构先行垫付，再经县级经办机构审核，由县财政和农医局（中心）双印鉴从新农合基金专户拨付定点医疗机构。

4、服务于民，借势而上，各级各类医疗机构迅速发展。随着农民收入持续增长，广大农民更加注重生命健康，尤其是新农合工作实施以来，广大农民从中得到了实惠，过去那种“小病拖，大病挨，病倒才往医院抬”的传统观念逐步得到扭转，农民对医疗服务的需求大大提升。这无疑对原来举步维艰的乡镇医疗机构及民营医疗机构带来了新的发展机遇。新农合工作开展以来，县、乡二级医疗机构成为新农合的主要载体，部分民营医疗机构异军突起，一些医疗机构甚至出现了“一床难求”的现象，在有关部门的监督和新农合制度的推动下，医疗机构内部运行机制的改革大步推进，医疗资源得到有效利用，医护人员队伍建设也得到进一步加强。医院的就医环境得到明显改观，硬件设备也在不断更新和完善，医护人员的危机意识和责任意识逐渐增强，这些都为医疗机构的迅速发展注入了活力。

二、存在的主要问题

(一)信息化服务水平还有待进一步提高。因无专项资金支持，尚未开发市级新农合信息化平台，信息资源不能共享。目前全省《用药目录》虽已统一，但各统筹地区可根据当地情况对省里下发的用药目录进行调整，不能增加，但可删减１０％，县乡两级补偿也可在５％范围进行调整，各县（市、区）农民看病可报销的药物不尽相同，报销比例也不尽相同，客观上造成了医疗机构的医护人员给病人“看病难”的问题，同时各统筹地区开发的信息软件不尽一致，省、市级定点医疗机构要实现网上审核需要安装不同的接口，所需的费用较高（每个接口1至2万元，更新升级还要另行收费），医疗机构难于接受

（二）新农合工作机构有待进一步加强。目前，市新农医办编制2人。各县（市、区）都已成立了的农医局（农医中心），但是人员编制普遍较少，目前，我市县级经办机构定编１３８人，在岗1４５人，乡级定编１７７人在岗５１５人，平均每人要为近1万名参合农民服务，报销审核工作又都是手工操作，工作强度很大，任务繁重，少部分县出现了服务态度不良现象，个别县甚至出现了报销滞后半年之久的情况，导致定点医院垫付医疗费用较多，影响了医院的正常运转。而绝大多数县级经办机构都忙于报销资料的审核和复审，对住院情况、对医患双方行为缺乏有效的监管。乡级经办机构工作人员90%以上是兼职(仅玉山、铅山、德兴较好解决了人员编制和工作报酬)，且是非专业人员，不利于报销资料的审核，农医所日常工作经费没有保障，大多数工作人员手中差旅费无法报销，工作积极性难以调动。此外，乡镇农医所计算机、打印机等办公设备严重老化，使报销和监督审核工作造成困难，加大了管理成本，办公经费又明显不足，不利于新型农村合作医疗工作的开展。而市级机构只有2个工作人员，监督职能很难到位。

（三）县乡医疗服务水平有待进一步提升。新农合实施以后，广大农民对医疗的需求大大提高，虽然县、乡医疗机构在基础设施建设、医疗设备等硬件方面较过去有了极大的改善，但限于医院的规模、等级，县级定点医院都出现了人满为患，一床难求的现象，难以满足农民医疗保健需求。此外，县、乡医疗机构在人才队伍建设方面仍严重滞后，医卫人员学历层次低、医疗水平不高、数量严重不足，鄱阳、余干的乡镇卫生院平均只有1.5个医生，经验水平较高的医卫人员往往会跳槽到其他医院，人才短缺这个突出问题，已成为制约县乡医疗卫生机构改善服务、提高水平的“瓶颈”。

（四）新农合药品采购机制有待进一步完善。按照省里的规定，新农合定点医疗机构使用的药品及辅助器材必须通过省里指定的中标单位集中采购，从调查了解的情况来看，集中的采购的药品及辅助器材不仅比市场上的普遍价格高，而且采购药品和辅助器材后必须立即付款，而新农合经办机构往往报销滞后，医院需要垫付大量的医疗费用，影响了医院工作的正常开展工作。

三、建议和意见

新型农村合作医疗制度,是新形势下我国正在逐步完善的新型农村保障体系,充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心.新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同,如何让这一“民心工程”更好地为广大农民群众谋福祉，让社会保障更为完善,调研组特此建议采取以下措施加以改进:

(一)统一思想，提高认识，进一步强化宣传教育工作

一是宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，从而增强农民自觉参合的主动性。二是要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示；三是通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动。

（二）积极探索，完备手段，加强新农合的监督和管理

要建立健全新农合管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，确保新农合资金科学合理使用。一要加强定点医院的管理，建立严格的准入与退出机制，进行动态管理，组织专业人员定期不定期抽查参保患者资料，规范新农合医疗服务行为，严惩套取新农合资金的行为，杜绝过度治疗检查现象的发生，严格控制住院费用不合理增长，使基金既不沉淀过多,也不出现透支。以收定支,量入为出,保证新农合资金合理使用；二、是探索建立对新农合经办机构、医疗机构服务管理水平评价制度。由主管部门、参合农民和定点医疗机构、审计部门对统筹地区的新农合经办机构对资金的管理、提供的服务进行综合评价，由主管部门、参合农民、新农合经办机构对医疗机构提供的服务进行评价，并制定相应的奖惩措施。

(三)加大投入，充实人才，不断提升医疗服务水平

一是要确立政府在提供公共卫生和基本医疗中的主导地位，各级政府要大幅度增加卫生投入，重点加强县乡两医疗机构建设；要坚持以公立医疗机构为主、非公医疗机构共同发展的医疗服务体系，形成多元办医的格局。公立医院要逐步取消现有的以药补医机制，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施完善补偿机制。二是改善经办机构，特别是乡镇经办机构办公条件，配备必要的办公设备，进一步加强人员培训，提高管理水平和办事能力；三是加强对医务人员的培训,加强人才培养,提高服务质量和技术水平。采取优惠政策，鼓励优秀的医学院校毕业生到卫生院工作,提高现有医务人员的业务技能,不断提高乡,村卫生机构的医疗服务能力和水平；四是乡镇卫生院新农合管理人员统一纳入县级新农合管理中心编制，以加强乡镇卫生院新农合管理力度。

（四）统一管理，增强意识，为参合农民提供优质高效的服务

一是制定全市统一的基本用药目录，并要求各统筹地区遵照执行，确保市级定点医疗机构基本用药的规范、统一；二是加强信息网络化建设。尽快建立全市统一的新农合网络平台，提高工作效率，方便参合农民，也将极大地降低新农合工作的运行成本；三是市级定点医院由主管部门牵头与各县农医局签订定点医院合同；四是进一步增强服务理念。各县农医局要在规定的工作日内拨付各定点医院垫付资金，各定点医疗机构要严格控制次均住院费用的增长，新农合工作机构、医疗机构要牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，不断改进工作方法，不断提升服务理念，为广大参合农民提供优质高效物服务。五是积极向省政府反映，建议省里多提供几家药品定点采购的供应商，以便于各医疗机构有选择性的采购。