——2022年6月24日在市五届人大常委会第六次会议上
市医保局局长 付荣鹏
主任、各位副主任、秘书长，各位委员：
根据市人大常委会安排，受市政府委托，现将我市医疗保障工作情况报告如下。
一、因势而为，奋力书写医疗保障高质量发展答卷
2019年1月29日，市医疗保障局挂牌成立，将人社部门的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，发改部门的药品和医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助职责等予以整合，通过构建“一体二翼”管理体系，实现了全市医疗保障事业集中统一管理。局机关行政编制15名，内设科室5个，现有在编人员15名；下设上饶市医疗保障服务中心、上饶市医疗保障监测中心，共有编制33名，现有在编人员24人。各县（市、区）医疗保障局共有行政编制97人，事业编制364人。
成立以来，市医疗保障局紧紧围绕“落实医保政策、便民服务群众、保障基金安全、勇于改革创新”工作方针，建立一项制度、推进两项试点、打赢三场硬仗、推进四大建设，基本医疗保险覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了重要作用。在2021年度全省高质量发展综合绩效考评中获得满分。连续3年被评为全省医疗保障工作综合先进单位并在全省工作会议上做交流发言，系全省唯一。市委、政府一直高度重视医疗保障工作，截至2021年底，各级财政配套资金共122.4734亿元，其中：关破改企业资金3.98亿元、城乡居民（含大学生）资金110.41亿元、医疗救助资金7.16亿元、长期护理保险资金9234万元。2021年7月12日，市委陈云书记赴我局调研长期护理保险、DRG医保付费改革国家试点等工作进展情况，对取得的成效给予充分肯定。
截至2021年底，全市基本医疗保险参保人数已达到691.7万人，其中职工54.63万人，居民637.07万人，常住人口参保率为106.46%。2021年全市基本医疗保险总收入89.53亿元（其中职工基本医疗保险23.65亿元，城乡居民基本医疗保险65.88亿元），总支出80.1亿元（其中职工基本医疗保险16.99亿元，城乡居民基本医疗保险63.17亿元），基金累计结余71.18亿元（其中职工基本医疗保险结余36.19亿元，城乡居民基本医疗保险结余34.99亿元）。
二、应势而动，着力构建多层次医疗保障体系
（一）以人民健康为中心，全面建立中国特色医疗保障制度
一是搭建制度体系“四梁八柱”。全面统一城镇职工基本医保和大病保险、全面合并实施生育保险和职工医保、全面做实医保基金市级统筹、全面落实城乡居民医保门诊统筹制度，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成，更好满足了人民群众多元化医疗保障需求。
二是实现民生福祉“积厚成势”。开展异地就医直接结算，102家定点医疗机构、每县至少1家定点药店接入结算平台，方便41.3万人次外地参保人员在饶就医，结算费用2.01亿，47.95万人次赴外就医，结算费用达26.71亿元。保障高血压、糖尿病两病门诊用药，处方用药量放宽至3个月，待遇享受人次达20.22万人次，基金支出736.7万元。保障城乡居民门诊特殊慢性病待遇，对全市发病率较高，居民负担较重的30种门诊慢性病实施按住院比例报销。实施职工医保门诊共济保障机制，拟定实施细则，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，补齐门诊保障短板。
（二）以改革创新为动力，深入推进“两项试点”
一是深入推进长期护理保险试点。2017年，作为全国首批长期护理保险制度试点城市之一，我市的长期护理保险制度首先在城镇职工中展开，2019年扩大到全体城乡居民，2021年将保障范围扩大到因伤残导致和60周岁以上（含60周岁）的中度失能人员，并在享受长期护理保险待遇的基础上，将选择居家小额补贴、居家上门护理和亲情护理的失能人员纳入辅具适配服务保障范围。主动与民政、卫健、人社部门对接，建立了护理人员综合培训中心，做到培训共同组织、结果互相认可。此外，我们还将长期护理保险与扶贫政策相结合，为农村建档立卡贫困人员和城镇特困群体单独增设亲情护理服务项目，让贫困人员家属在家门口实现就业。目前全市共有685.62万人参保长护险，累计3.73万人通过评估，基金支出4.79亿元，积极应对老龄化社会带来的新挑战，有效减轻失能人员及家庭照护负担，让老年人这一特殊参保群体享受到更有尊严的医疗保障待遇。2022年，央视全国两会特别节目进行了长达12分钟的专题报道。试点成效吸引了人民日报、中国社会保险报、健康报、江西日报、上饶日报及学习强国平台等主流媒体竞相报道。国家局也预通知将来上饶调研此项工作。
二是深入推进DRG付费改革试点。促进医疗机构从“粗放式发展模式”向“内涵式发展模式”转变。出台入组管理暂行办法，将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组，以组为单位打包确定医保支付标准。促进医疗服务从“数量型”向“质量型”转变。制定结算细则、经办管理规程，采取走出去、请进来的办法，多次邀请国家专家到上饶授课，共同组织培训29场，培训人员3000人次，分析782万份病例数据。开展协商谈判，驱动医院算清病种收入、支出、盈亏账，倒逼医院更加关注“医疗服务技术价值、成本优化价值、患者满意度”。促进医院管理从“要我管”向“我要管”转变。下发《上饶市基本医疗保险2022年度DRG相关技术指标》，给每个病种设定了收入的上限，促使医院规范诊疗行为，控成本、降费用。在国家医保局组织的评估中，我市获得“优秀”等次，位列全国30个试点城市中第七，“两个”试点工作从全国试点向全国示范迈进。
（三）以服务大局为遵循，坚决打赢“三场硬仗”
一是打赢医保扶贫攻坚战。在脱贫攻坚期内，将全市贫困人口全部纳入“四道保障线”内，全市53万建档立卡贫困人口实现应保尽保，报销医疗费用达35.96亿元。今年起，引导保障重点从集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重常态化制度方向过渡，精准标识人员身份类别，分类实施医疗保障待遇，不断健全防范化解因病返贫致贫长效机制。
二是打好打击欺诈骗保持久战。加强日常监管。为了守好群众的“保命钱”，市医疗保障局三年组织开展打击欺诈骗保专项治理，实现对两定机构监督检查年度全覆盖。开展各类自查自纠、日常稽核、举报核查、交叉检查、飞行检查7523场次，全覆盖定点医药机构2992家，处罚定点医药机构3285家次，追回医保基金1.475亿元，基金监管工作成效连续两年位居全省第一方阵，基金监管高压态势得到进一步加强。强化综合监管。在全省率先建立打击欺诈骗保专项治理联席会议制度，与卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门开展联合执法、案件移送、联合惩戒，引进和购买第三方信息平台服务，提升线索发现能力，强化部门联动性，加大执法惩戒力度，以案促改，“不敢骗”的态势已形成。增强社会监督。聘请党代表、人大代表、政协委员、律师、媒体代表等108名社会监督员，并颁发聘书。构建全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。建立举报奖励制度，出台举报奖励具体办法，建立30万元的奖励基金，连续三年开展集中宣传月活动，建立欺诈骗保典型案例曝光机制，引导社会媒体与医保监管形成良性互动。
三是打响供给侧改革阵地战。常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购。全面执行国家、省级、省际药品和医用耗材集采中选结果，减轻群众负担5.3亿元，率先在全省开展骨科高值医用耗材带量采购工作，平均降幅达70%，减轻群众负担1.6亿元。探索低值医用耗材集中采购工作。加强新冠肺炎疫情防控医疗保障。累计支出7.9亿元用于补助核酸检测、医疗救治和疫苗接种等，切实做到“钱等人”“钱等苗”。阶段性减征、缓缴企业职工医保费用0.9亿元，全力以赴确保患者救治不愁、群众接种不愁、各方防控减负。拓宽重特大疾病患者购药渠道，三年来医保报销特药和双通道药品费用达3.7亿元，惠及1.5万人。
（四）以高质量发展为导向，全面推进“四大建设”
一是推进“便民医保”建设。体系建设做“加法”。将市本级经办服务事项延伸至乡镇、村，梳理确定就近办理服务事项17项，帮办代办事项14项，提高经办服务的标准化、规范化水平。简政放权做“减法”。实现医疗保障费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；整合参保登记、医保缴费、社会保障卡首次申领等5项服务事项，实行“医保一件事”线上线下联办。优化服务做“乘法”。推行“网上办”“掌上办”“电话办”“预约办”“代理办”等非接触式办理方式；全面实施“好差评”制度，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。
二是推进“智慧医保”建设。上线国家医保信息平台，运用大数据促进保障和改善民生，让百姓少跑腿、数据多跑路，提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。推广“医保电子凭证”，累计激活353万人，扫码结算定点机构2074家，就医、购药迈入“码时代”；开展“医保线上购药”，参保人员可享受“网上下单买药、医保线上支付、即时配送到家”的“一条龙”购药服务，足不出户解决购药难题。这些均在疫情防控中发挥了重要作用，获群众好评。
三是推进“安全医保”建设。加强基金预算管理，实施预算绩效考核和管理，建立科学、合理的医保基金绩效评价管理体系。职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为21个月，城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数为7个月。
四是推进“廉洁医保”建设。自觉围绕推动业务发展加强党风廉政建设，切实做到业务工作和党的建设两手抓、两手都要硬；紧盯重点环节、部位、人员，聚焦“关键少数”和重点岗位，深入开展提醒谈话，监督系统内各项制度落实落细；梳理排查廉政建设风险点22个，紧绷廉政之弦；配合纪检组建立全体在编在岗干部电子廉政档案，设立监督举报电话、信箱，强化日常监督，筑牢廉洁之堤。2020、2021年先后接受国家局飞行检查和国家审计署的审计，均无重大问题、指出存在的问题也及时整改完毕。
在肯定成绩的同时，也存在一些问题和困难：一是基金运行压力增大，支出无法“节流”而“开源”受限，长期护理保险筹资渠道单一。二是队伍建设制约发展。专业人才缺乏，服务能力和服务需求不匹配。三是基金监管形势严峻。欺诈骗保方式更加隐蔽和多样化，监管能力有待提升。
三、乘势而上，全力保障人民群众健康权益
三年来，立足保障人民健康，全市医保制度内涵不断丰富，接下来，我们将从五个方面，不断推进我市医保事业高质量发展：
一是完善待遇制度体系，织密托底保障网。建立健全门诊共济保障机制，进一步加强门诊特殊慢性病精细化管理。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化医疗救助托底保障。巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。
二是推动医药服务供给侧改革，推进三医联动。深入推动集采成果落实落地，探索低值医用耗材集中采购，促进医用耗材价格合理回归。规范本地医疗服务价格项目管理，建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。
三是创新服务方式，提升经办效能。健全医保“五级经办服务体系”，打通医保服务便民“最后一公里”。深入实施“智慧医保村村通”工程，推动实现基层医保即时结算和实时监测。深化“互联网+医保”服务，实现更多事项网上指尖办理。
四是搭建智慧监管系统，确保基金平稳运行。搭建基金监管智能场景监控指挥中心，强化医保基金日常监管，深化“线上+线下”协同，规范医保基金的使用。
五是加强党风廉政建设，打造模范机关。全力落实全面从严治党要求，持之以恒正风肃纪，自觉接受社会各界监督，形成在“放大镜”和“聚光灯”下行使权力的习惯，不断营造医保系统风清气正的政治生态。
