——2022年6月24日在市五届人大常委会第六次会议上

市人大社会建设委

 

主任、各位副主任、秘书长，各位委员：

根据市人大常委会2022年工作安排，5月24日、25日、27日，市人大常委会副主任潘表光率调研组一行到铅山县、广信区和信州区，通过实地察看、入户走访、听取汇报、召开座谈会等形式，就全市医疗保障工作情况进行了调研，并于6月1日召开市直有关单位关于医疗保障工作专题座谈会，现将有关情况报告如下。

一、基本情况

医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。近年来，在市委的坚强领导下，市政府及医保等相关部门始终坚持以人民为中心的发展思想，在习近平新时代中国特色社会主义思想的指导下，完善政策、改革攻坚、优化服务，创新推进医保事业发展，在医保基金监管、医保支付方式改革、医疗救助制度完善等各项工作取得了积极进展，不断深入推进各项医疗保障工作落地见效，全市医疗保障工作成效良好，人民群众在医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感不断增强。

（一）持续优化经办服务。一是完善医保经办服务标准。全力推行“医保一件事”线上线下联办，将参保登记、医保缴费、社会保障卡首次申领等5项服务事项合并，实现“一窗受理”“一次办结”“一网通办”，去年6月试点以来，线上线下总办件量已达1.75万件；二是落实基层医保服务。开展“医保+银行”服务模式试点，与农商行签订战略合作协议，以农商行基层金融服务站点为依托，将金融站点与医保政策服务代（帮）办相融合，全面推行医保服务事项下沉，打通服务群众的“最后一公里”；三是优化异地就医结算方式。将全市102家定点医药机构接入国家跨省异地就医结算平台，2019年至今，通过下放备案权限至医院，取消一切不必要的证明和盖章等方式，实现线上不见面备案，方便47.95万人次市外住院刷卡结算，结算费用26.71亿元，方便41.3万人次外地参保人员在上饶就医，结算费用2.01亿元；四是加快信息化平台建设。国家医保信息平台全面上线运行，在全省范围内率先推广“医保电子凭证”申领使用，累计激活人数283.4万人，定点机构上线医保扫码结算1678家，累计通过扫码结算127万次，在全省率先实现“医保线上购药”，参保人员可享受“网上下单买药、医保线上支付、即时配送到家”的“一条龙”购药服务，足不出户解决购药难题。

（二）统筹推进各项改革。聚焦深化医疗保障制度改革这条主线，紧盯“作示范、勇争先”目标，稳步推进各项改革。一是国家改革试点工作成效明显。长期护理保险和按疾病诊断相关分组（DRG）付费作为我市医保两项国家改革试点工作，均取得阶段性成效。其中在长期护理险试点工作方面，作为全国首批十五个试点城市之一，我市已有685.62万人参保，保障人群由重度失能扩大至中度失能人员，累计3.73万人通过评估，基金支出4.79亿元，实现了全失能类型覆盖，为积极应对人口老龄化、解决失能人员长期护理难题做出了突出贡献；而作为江西省唯一的国家首批DRG付费试点城市，我市严格按照国家医保局“顶层设计、模拟运行、实际付费”的三年计划部署，于2021年8月起进入实际付费正式运行阶段，并在国家医保局组织的评估中获得“优秀”等次，从试点城市向示范城市迈进。二是持续推动医保医疗医药改革。围绕“三医联动”（医疗、医保、医药改革联动），在持续贯彻落实药品医用耗材集中带量采购工作的同时，率先在全省开展骨科耗材带量采购工作，不断降低群众负担；全面取消药品、医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材一律实行“零差价”销售，并按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，完成四轮共计1935项医疗服务价格调整，持续优化医疗服务价格结构。三是一体推进基金监管体制改革。在全省率先建立打击欺诈骗保专项治理联席会议、审计委员会和案件审理委员会制度，突出制度引领，堵牢监管责任制度漏洞；强化监督检查力度，实现全市2992家定点医药机构检查全覆盖，累计处理违法违规定点医疗机构3285家次、参保人员52人，追回资金1.475亿元， 基金监管工作成效连续两年位居全省第一方阵；不断创新监督方式方法，成立医疗保障监测中心，引入第三方专业信息公司，利用大数据分析，实现全方位、全流程、全环节智能监控。面向社会聘请医保社会监督员参与监督，设立举报奖励机制，发挥广大参保群众一线“哨点”作用。

（三）聚焦守护民生福祉。一是确保各项惠民政策落地落实，聚焦待遇保障问题，抓好国家医疗保障待遇清单制度、全省统一的职工基本医保和大病保险政策、城乡居民基本医保门诊统筹制度等各项惠民政策的落实。二是扎实开展医保扶贫工作，在脱贫攻坚期内，将贫困人口全面纳入“四道医疗保障线”，全市56万建档立卡贫困人员均由财政全额资助参保，住院实行“先诊疗后付费”和“一站式”医疗费用结算，报销比例维持在90%左右的适度水平，全市脱贫人口住院基本医保报销35.96亿元，大病保险报销7.89亿元，医疗救助金额达3.14亿元，有效防范了因病致贫返贫风险。三是全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，累计向全市救治定点医疗机构预付医保基金2300万元，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治；全力保障新冠疫苗免费接种及核酸检测费用，医保基金共计支付达7.9亿元，筑牢抗击新冠疫情“防护墙”；全市医保基金为企业减征8194.5万元、缓缴970万元，助力企业复工复产。

二、存在的困难和问题

近年来，我市医疗保障工作取得了一系列的成绩，但也存在着一些问题和困难，主要是：

（一）政策宣传成效不够，方式手段有待创新。一是宣传及时性不够。当前国家、省市医保政策不断丰富完善，但对医保经办机构及定点医药机构的政策解读及培训没有同步跟上，经办人员对新政策的掌握还存在不熟悉、没吃透等情况，参保群众对医保最新政策的了解还有一些滞后。二是医保电子凭证推广进展缓慢。虽然各级医保部门做了大量宣传工作，但仍存在措施不够丰富、效果不够明显的问题，群众对电子医保凭证的使用认识还不够，没有形成群策群力的氛围。截至5月23日，全市累计激活用户285.42万人，总体激活率为42.39%，与全省平均激活率46.46%相比低了4.07%，距离实现年中激活率达60%的目标还存在一定差距。三是宣传覆盖面不广。我市外出务工城乡居民达129万余人，部分外出参保人员由于常年在外，对我市医保政策的知晓度较低，常规宣传方式已不能满足群众需求，宣传力度仍需加强。

（二）基金运行压力增大，监管形势依然严峻。一是基金运行形势更加复杂。受“三减一增”即财政增收、企业盈利和居民增收减缓，医疗费用增长影响，特别是疫苗采购接种费用等刚性支出持续增长，个别县（市、区）累计结余可支付月数不足6个月，医保基金面临增收减缓、支出加大的双重压力。交通便利带来的异地就医人数迅速增长进一步加大了基金供需矛盾，2021年度异地就医基金支付达12.98亿元，其中跨省异地就医清算基金总支出5.77亿元，同比增长45.34%，省内异地就医清算资金总支出7.21亿元，同比增长52.63%。二是基金监管多部门联动还需磨合。医保基金管理涉及医保、卫健多个部门，各部门之间即存在相互独立的职能，又存在相互交叉的职能（如医院诊疗行为等需卫健、医保共同监管），故在开展工作时，部门之间的协作显得尤为重要。虽已建立了打击欺诈骗保联席会议制度，但经调研发现，实践中仍然存在部门协商沟通还不够顺畅，信息共享和互联互通还不够及时，相关协作共建合力还有待加强的情况，一定程度上影响了医保基金监管多部门联动的工作效果。三是处罚手段有待完善。医保部门与定点医药机构之间主要通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限，医药机构违规成本较低，违规行为屡查屡犯。尽管《医疗保障基金使用监督管理条例》已于去年5月正式实施，但目前还缺少配套办法或实施细则，在具体操作中不易把握，一定程度上影响了法规的实施效果。

（三）国家试点改革工作上仍然存在短板。在长期护理保险工作中，一是专业护理人员和长护经办人员短缺，缺乏专业的护理团队，护理人员专业技能低、年龄偏大、人数偏少、服务水平良莠不齐，无法满足失能人员专业护理服务需求；二是筹资渠道较为单一。长期护理保险是应对人口老龄化这一系统社会风险的有效举措，资金筹集应体现社会责任共担的原则，目前筹资渠道仍较为单一，主要来源于医疗保险统筹基金；三是长期护理保险待遇支付边界尚未理清，长期护理保险的可支付范围和不予支付范围需要明确；四是长期护理保险监管系统尚未建立，基金监管存在漏洞。在按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作上，一是存在临床医生按项目付费“六参数”模式的观念根深蒂固，面对新的DRG付费模式及时转变不够、适应不够的问题；二是分级诊疗作用不明显，DRG改革希望通过同城同病同价引导普通病人流向基层，以促进分级诊疗的实现。但从实践上来看，分流病人的作用不明显，老百姓依然往大医院走，出现了基层医院门可罗雀，市级医院却人满为患的尴尬局面，没有形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的基本格局，不利于分级诊疗的可持续发展。且我市医疗卫生队伍力量还不够壮大，全市目前共有注册执业（助理）医师数13956人，护士17811人。根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省“十四五”医疗卫生服务体系规划的通知》要求，截至2025年，执业（助理）医师人数每千人口2.32人即全市执业医师（助理）人数应达到19470人，护士每千人口3.8人即全市护士数应达24662人。我市目前距离执业（助理）医师目标值还差5514人，护士距离目标值还差6851人，总量不足对推进分级诊疗工作产生了一定影响。三是医疗服务动态调整机制还未形成，以病种打包为主的支付标准建立后，药耗等物耗价格大幅降低改善了医疗服务总包的成本结构层面，在既不增加患者的看病负担，也不降低医院和医务人员合理的收入报酬的基础上，形成医疗服务价格动态调整刻不容缓。

（四）信息化建设程度不高，作用发挥有限。一是村级帮（代）办点信息化建设程度较低，调研发现，在铅山县试点推广的帮（代）办走村入户工作中，代办人员多通过传统纸笔开展工作，缺乏电脑、打印机等配套设备，效率不高，且不利于代办业务存档备查工作的开展。二是“互联网+医保”服务还不够完善，“医保线上购药”所覆盖的药品范围还不够广，探索窗口服务向智能化平台服务转变程度还不够深，网上办理比例不高，与医疗保障一窗口办理、一单制结算要求还有差距，部分事项还未完全实现网上指尖办理。

三、意见建议

医疗保障工作是重大的民生工程，涉及到千家万户，事关每个人的切身利益，做好医保工作意义重大。各级政府和有关部门要对照存在的问题，按照新形势、新要求，健全工作机制，创新工作方法，聚焦重点，凝聚合力，不断推进医保制度改革，提升医保服务水平，扩大医保覆盖面，织密托底保障网，确保医保基金安全有效运行，推进医疗保障事业高质量发展。

（一）进一步加大宣传力度。一是宣传工作要常态化。及时组织相关业务人员跟进学习国家、省市最新医保政策，做到学懂弄通悟透，在此基础上迅速通过多种方式开展宣传，让参保群众及时了解最新政策的动向，避免出现信息滞后的情况。二是宣传方式要多样化。针对电子医保凭证等医保创新改革内容，要进一步丰富宣传途径，将宣传手段与基层治理体系和治理能力现代化建设相结合，充分利用社区（村、居）网格体系，深入基层，通过“摆摊”设点宣传政策、走村入户讲解政策、线上线下平台多维度宣传等多种方法，提高群众对医保政策的知晓度和参与度，让医保政策家喻户晓、深入人心。三是宣传范围要扩大化。面对我市在外务工人群基数较大的情况，要充分利用媒体大平台，针对大量在外务工、外地参保或外地就诊等情况，充分利用村组微信工作群等受益面广的新媒体平台发布医保政策宣传等通知公告，进一步拓宽群众了解医保政策的渠道。

（二）进一步强化基金监管体系建设。一是强化日常监管，在全面做好稽核工作的同时，健全“回头看”机制，做到依法行政、从严执法，确保医疗保障基金合理使用、安全可控。二是探索建立与纪检、公安、司法、卫健等部门的联合协作机制，一方面强化信息共享，提升医保服务职能，另一方面对欺诈骗保等违规违法行为形成多位一体的打击模式，维护医保基金安全。三是强化专业队伍建设。在医保业务的专业性强、业务量大，编制紧张的情况下，可探索购买服务的方式，补充医学类、财务财会类、计算机类等专业人才，不断增强专业能力。

（三）进一步统筹推进好两项国家试点改革工作。长期护理险和DRG付费的制度设计是党中央坚持以人民为中心的发展思想的集中体现，是民生保障的重要制度。要进一步提高思想认识，做好统筹规划工作，推动以上两项改革工作稳步开展，从实处着笔、从细处落实，让人民群众真正感受到党和政府惠民政策的民生温度。在长护险工作上，一要注重人才培养，优秀的护理人才是保证失能人员获得优质护理的前提和基础，医保部门可联合有条件的院校和医院，针对社会办医、养老机构开展护理人员开展岗前规范化培训，通过联合精心设计培训课程，全面规范护理人员在护理过程中必须遵循的程序和步骤，向各护理服务机构提供人才支持和技术指导，全方位加强护理人才培养及护理队伍建设。二要探索多元筹资渠道，探索多边投入的资金筹集机制，保障长期护理保险健康可持续发展。三要严格落实考核机制，各上门服务机构要制定服务人员考核、监督办法，承办商保公司要制定本片区上门服务机构的考核办法，医保经办机构要加强对商保公司的管理考核，引入第三方考核机制，确保“长护险”政策严格规范施行，同时明确长护险的可支付范围和不予支付范围，进一步划定其与医疗护理、家政服务的界限。在DRG工作上，一要继续加大DRG的培训和推广力度。充分利用各种媒体宣传平台广泛宣传支付制度改革的必要性，让广大医务工作者能理解能配合，让医疗机构能主动合理利用医疗资源，管控医疗费用。继续深入各医疗机构，做好DRG相关知识培训，加强编码专业人才队伍建设，不断提升医疗机构病案管理水平。二要助力推动分级诊疗。DRG医保支付制度设计要结合医院功能定位，按照病种精准设计，对于不符合大医院功能定位的病种支付价格要进行降低调整，真正做到“同病同价”。探索优化基层医院DRG相关指标付费标准，在医保政策上对基层医院适度倾斜，提升基层医院医疗服务能力，逐步健全分级诊疗体系，减少“小病大治”现象，切实减轻群众负担，保障医保支付运行安全。三要尽快探索形成有效的医疗服务价格动态调整机制，确保医院和医务人员合理收入报酬，更好地体现医务人员的技术与劳务价值，充分调动其在改革中的积极性。

（四）进一步加大信息化建设力度。一要同步加强代办点的信息化建设，在坚持试点推广帮（代）办走村入户工作时，尽量确保代办点具备电脑、打印机等办公信息化设备，提升工作效率，同时探索村代办人员绩效管理信息化系统建设，为下一步建立代办人员的薪酬制度，提升其工作积极性，鼓励更多的人参与到这项工作上来打好基础。二要建立信息共享交换机制，构建统一、高效、安全的信息系统应用支撑平台，实现业务间、区域间信息共享、业务协同并有效衔接，形成统一规范的信息化经办管理、公共服务和管理决策支持体系。三要做实“互联网+医保”基础工作，聚焦全市参保企业和参保群众期盼，将优化我市“互联网+”医保服务、让“数据多跑路，群众少跑腿”作为集中攻坚破难专项任务，高标准推进医保服务从线下扩展到线上，进一步提升医保经办服务效能，改善我市参保企业和参保群众办事体验。

 

附件：名词解释

 

                    

             

 


附  件

 

名 词 解 释

 

四道医疗保障线：根据2020年9月3日江西省医疗保障局下发的《关于进一步做好医保扶贫适度保障工作的通知》文件精神，为确保脱贫攻坚期间贫困人口“基本医疗有保障”，发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合保障、梯次减负功能，要求将基本医疗保险、大病保险、商业重大疾病保险、医疗救助、财政兜底保障逐步归并到“基本医疗保险”、“大病保险”、“医疗救助”、“财政兜底”四道保障线内。

按项目付费“六参数”模式：在DRG试点工作之前，医保部门按照“以收定支、总量控制、复合式管理、年度决算、结余奖励、超支分担”的原则与定点医院进行结算，结算方式主要有：“六参数”控制、单病种定额包干、精神病专科医院实施均天医疗费用最高限额和高额医疗费用病例复合机制，其核心是“六参数”管理。“六参数”指标包括：均次住院天数、单病种结算率、均次住院费用、药费占住院费用比例、百人门诊住院率、实际报销比例。

长期护理险：长期护理保险是指对个体由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或疗养院治病医疗由专人陪护所产生的费用进行支付的保险。长期护理保险属于健康保险范畴，标的物为个体的身体健康状况。通常护理期限较长，护理的意义在于尽可能长的维持个体的身体机能而不是以治愈为主要目的，长期护理保险可以作为对护理费用的经济补偿。长期护理险保障主要是支付老年人的日常照顾费用，或者由于疾病或伤残引起的日常照顾费用。一般分为家庭照料和机构照料。与医疗险的区别在于，医疗险主要保障医疗治疗所需要的费用，而长期护理险主要用于保障一般生活照料所支付的费用，一般不包含医疗介入。

按疾病诊断相关分组（DRG）付费：DRG（Diagnosis Related Groups）中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRG用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。其指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。