——2022年9月2日在市五届人大常委会第八次会议上
市医保局局长 付荣鹏
市人大常委会：
按照《关于我市医疗保障工作情况报告的审议意见》（饶常审字〔2022〕7号）文件要求，现将落实市人大常委会对医疗保障工作的审议意见情况报告如下。
6月24日，市五届人大常委会第六次会议听取审议了市政府关于医疗保障工作情况的报告，对我市医保基金监管、医保支付方式改革、医疗救助制度完善等各项工作取得的积极进展给予了充分肯定，同时指出了我市医保工作中存在的问题并提出了很好的意见和建议。主要集中在以下四个方面：一是“政策宣传成效不够，方式手段有待创新”，要“进一步加大宣传力度”；二是“基金运行压力增大，监管形势依然严峻”，要“进一步加强基金监管体系建设”；三是“国家试点改革工作上仍存在短板”，要“进一步统筹推进好两项国家试点改革工作”；四是“信息化建设程度不高，作用发挥有限”，要“进一步加大信息化建设力度”。审议指出的问题客观中肯、精准详实，提出的意见建议具有很强的指导性和可操作性。市政府对此高度重视，分管负责同志及时召开专题布置会，针对提出的审议意见逐条梳理，认真研究，采取有效举措强力贯彻落实。主要包括以下四个方面。
一、关于“进一步加大宣传力度”方面
（一）苦练内功，锻造过硬本领。市医保局坚持政治引领，严格落实“第一议题”制度，对党的新理论、新观念、新思路，以及党中央、省、市召开的重要会议精神第一时间集体学习、研究讨论；组织业务人员及时跟进学习国家、省最新医保政策，开展“业务大讲堂”活动，鼓励每一位业务科室负责人走上讲台，讲授领域知识、科室职责、业务办理流程等，倒逼干部职工钻研业务，打破业务条块壁垒，营造“大学习”“大讨论”氛围，促进干部能力大提升。
（二）勤修外功，扩大覆盖人群。针对我市外出务工人员、外地参保和异地就诊人员无法及时获取我市最新医保政策和业务办理流程的问题，在全市所有经办窗口新增一条咨询专线，方便异地参保人员及时获取我市医保政策信息；通过广播、电视、报纸和网络媒体等渠道，向外出务工等常住外地人员宣传医保业务办理流程。
（三）狠下真功，创新宣传途径。结合基层治理体系，构建立体式宣传体系。统一印制宣传资料，在医药机构、基层便民服务中心、卫生院、商超等人员流动量较大的场所，张贴宣传海报3万余张、发放宣传手册1.17万份；充分发挥“两微一端”等新媒体优势，推送信息95条，方便群众了解我市医保动态；组织全市110余名医保干部连续三天进核酸检测点开展宣传活动，面对面为群众答疑解惑，扩大医保政策宣传覆盖面。
7月份，已组织各县（市、区）业务骨干分批开展了三期全市医疗保障系统业务能力提升培训班，内容既涵盖谈判药品政策、医保基金监管、医疗服务价格改革、医保基金运行情况分析等核心难点问题，也有专题党课、保密知识培训等理想信念教育，实现政治理论和业务技能双提升。接下来，我们准备进一步发挥基层医保专岗、社区（街道）网格员、驻村工作队作用，进村入户向群众介绍医保电子凭证的领取方式及应用功能，手把手帮助群众激活医保电子凭证。印发《关于进一步加强基层医保政策宣传工作的通知》，建立各县（市、区）与乡镇（街道）、包村干部与辖区外出务工人员及暂住居民层层传导的微信群，及时将医保最新政策传播到关联人群。联系电视台定期投放开屏广告，利用“上饶医保“微信公众号等渠道密集推送电子医保凭证的便利、重要性及激活方式、步骤，与电信公司洽谈开发智能语音电话服务等，提升医保政策宣传影响力。
二、关于“进一步强化基金监管体系建设”方面
（一）加强日常监管，构建“约束力”。围绕“假病人、假病情、假诊疗、假票据、假参保”等恶性骗保、套保行为，持续开展了多轮专项治理行动，完善“回头看”机制，做好专项治理“后半篇”文章；着力督促定点医药机构落实自查自纠全覆盖，各级经办机构落实医保基金日常稽核全覆盖，各级医保监管部门通过市内交叉互查，做到地域、机构类别抽查全覆盖；对举报线索逐一建立台账，集中专门力量加快办案进程，确保按时办结；定期曝光一批典型案例，总结一批好的经验做法，全力守护好医保基金安全。
（二）完善协作机制，强化“打击力”。在监督检查前加强与纪检、公安、司法、审计等部门沟通衔接，在处罚过程中完善与纪委、公安两部门“行刑衔接”，完善综合监管机制，形成多维打击态势，对损害群众权益的恶性欺诈骗保行为决不手软；落实《上饶市打击欺诈骗保举报奖励办法》，公布举报电话，搭建举报平台，对举报事实真实有据的行为进行奖励。
（三）探索购买服务，提升“战斗力”。吸纳社会各界人士壮大社会监督员队伍，对定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为进行监督，破解监管力量不足难题；采取购买服务的方式引入第三方专业信息公司，利用“传统+科技”手段，用大数据分析代替人工辨别，解决监管人手不足的问题。
接下来，将围绕血液透析、骨科高值耗材、心内科耗材等重点项目，开展医疗保障基金监管市级交叉检查，以双随机的形式抽检医疗机构，加强我市医疗保障基金使用监管，目前已向省医保局递交取数报告，预计8月份启动检查工作；推动构建全市医保、医疗、医药专题信息平台，汇聚医保、卫健、市管、民政等多部门数据，推进部门间信息共享、互联互通，提升医保服务职能；推进医保智能监控信息平台建设，加快建成医保基金监管监测指挥中心，完善监管规则，细化监控指标，将抽象的行为量化到具体的指标上，减少人工误差，目前已完成两轮论证，进入挂网招标阶段；开展全市范围的医保基金监管业务培训，从监管方式、典型违规案例剖析，执法裁量权等方面规范行政执法流程，组织执法案卷评审，统一案卷制作样式，提升基金监管专业化水平。
三、关于“进一步统筹推进好两项国家试点改革工作”方面
在长护险工作上：
（一）扩大服务队伍，规范服务行为。在原有政策的基础上，将长期护理保险与扶贫政策相结合，为原农村建档立卡贫困人员和城镇特困群体单独增设亲情护理服务项目，扩大护理队伍；组织专业护理机构对长年照顾的亲属、邻居等居家护理服务人员进行专业的护理服务技能培训，更新护理项目，提升服务专业化水平。
（二）探索筹资渠道，保障可持续发展。目前长期护理保险已建立基金划转、财政补助、单位缴费、个人缴费和社会捐助等相结合的筹资机制，2019年起筹资标准为每人每年90元，其中个人缴纳50元，医保统筹基金划转35元，单位缴纳或财政补助5元。
（三）加强考核检查，厘清服务清单。一是开展多层次检查。加强对定点机构的日常稽核检查，开展针对定点机构运行情况、护理服务包标准及收费标准动态情况、协议责任履行情况的专项检查；结合欺诈骗保工作对定点机构、人员准入、待遇享受、基金管理等全流程、各环节进行不定期抽查。二是制定《上饶市长期护理保险服务项目清单》，将项目分成生活照料、非治疗性护理和功能维护三个方面38项，明确护理内容边界；出台《上饶市长期护理保险待遇支付管理办法》，界定基金支付范围，明确医疗保险、工伤保险、生育保险及应由公共卫生负担或第三方依法承担的费用不予支付。
下一步，积极联系有条件的院校和专业的护理机构，谋划对所有定点机构的护理人员开展岗前培训，全面规范护理人员的护理内容、步骤和程序。为进一步探索合理筹资渠道，保障险种的可持续发展。拟在原缴费标准的基础上，居民个人缴费标准增加20元。制定对商保公司的管理规定，督促护理机构细化服务人员考核办法。
在DRG工作上：
（一）加大培训力度，夯实试点基础。试点工作开展以来，我市建立了常态化培训和推广工作机制。截止2021年底，共组织集中或分县（市、区）培训20余场，覆盖4000余人。
（二）健全分级诊疗，减轻群众负担。印发《关于落实江西省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划工作的通知》（饶医保办字〔2022〕8号）、《上饶市疾病医疗保险2022年度DRG相关技术指标》（饶医保字〔2022〕7号）和《关于全面推行以DRG为主的多元复合式医保支付方式暂行办法》（饶医保字〔2022〕12号）等文件，确定了600个实际细分组数、费率和26个基础病组及等级系数，完成了权重、费率、等级系数和计算规则配置。第一批17家试点医疗机构医保结算清单上传率达99%以上、病案质控通过率达85%、病种入组率达80%，病案上传、质控、入组、单笔结算全流程已畅通。
（三）探索动态机制，体现劳务价值。根据《江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会 江西省财政厅 江西省市场监督管理局印发〈关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见（试行）〉的通知》（赣医保字〔2022〕22）文件精神，对达到启动条件、触发评估条件的医疗机构，在总量确定的范围内及时调整医疗服务价格，管住管好通用型项目价格基准。
下一步，将分批分片区组织各县（市、区）医保局、全市一级及以上医疗机构，召开DRG业务培训会，为医保局工作人员和医疗机构相关职能科室人员培训实操内容。进一步督促医疗机构抓好病案质控，及时上传结算清单并与医保对帐，在7月底实现省平台实际付费。对于技术难度大的复杂型项目开展调研，尊重医疗机构和医生的专业性意见，调整医疗服务价格，调动医务人员积极性，充分体现技术劳务价值。
四、关于“进一步加大信息化建设力度”方面
（一）完善硬件设施，提升工作积极性。印发《关于切实提高基层医保经办服务能力的实施方案》（饶医保中心字〔2022〕4号）文件，结合“智慧医保村村通”工程，在全市所有乡镇（街道）便民服务中心铺设“智慧医保村村通”业务电路，配备专人专网；将城乡居民参保登记、异地转诊人员备案、住院费用报销等17项医保政务服务事项下放至乡镇（街道），扩大服务范围，缩短代办路程、时间，最大限度满足群众需要。
（二）强化系统支撑，实现业务协同性。我市于2021年12月18日已正式启用全省统一的医疗保障信息平台，涵盖支付方式、异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等多个子系统，新平台经过半年多的调试，目前运行稳定高效，结算平均响应时间比老系统快3-5倍，突发事件应急处置时间控制在30分钟以内，基本形成了数据向上集中，服务向下延伸，统一规范的信息化经办管理、公共服务和管理决策的平台格局，支撑医保跨区域、跨层级、跨系统的信息共享、业务协同和服务融通，实现“一网通办”“一次办结”。
（三）创新服务模式，提升经办效能性。不断创新医保经办服务模式，诸多高频事项实现网上“一站式办理”。一是启用江西医保网上服务大厅。参保单位足不出户便可完成参保登记、减员申报、信息变更、缴费基数申报与变更及缴费明细、职工花名册查询等高频业务，避免了参保单位来回跑。二是在“赣服通”医保专区实现了城乡居民及灵活就业人员参保登记、医保缴费、社会保障卡首次申领、异地就医人员备案、医疗费用直接结算5项业务一次申报，完成个人城乡居民基本医疗保险参保登记、个人账户查询、参保信息查询、门诊慢特病认定登记、医疗消费信息查询、基本医疗保险关系转移接续等事项办理。
下一步，将对基层现有办公情况查漏补缺，为符合条件的村（社区）定点医疗机构配备医保经办服务终端设备，确保便民服务代办点建设工作顺利实施，要求各村级便民服务代办点公布医保代办事项清单，不断丰富“赣服通”医保专区服务内容。继续积极推广医保电子凭证，提高医保电子凭证激活率，方便参保人员无实体卡购药、就医，及时查询个人账户信息等。
